ЗАЯВОЧНИЙ ЛИСТ

на команду «___________________________» (с. ____________________)

№

Прізвище, ім’я

Число, місяць, рік, народження

Місце роботи

Домашня адреса

Допущення лікаря

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Представник команди ___________________________________ 

Допущено до змагань ______________ чол.______________
  (підпис лікаря, печать)